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知らないと損をする!社会保険の知識

3.月をまたいで入院すると損する?高額療養費の計算のからくり

病気やケガで入院した場合など、医療費の自己負担が高額になったときは、原則手続きをすることによって、一定額が「高額療養費」として返金されます。具体的には、標月によって区分された下記の表で計算された「自己負担限度額」を超えた金額が戻ってきます。

出所)全国健康保険協会HPより

たとえば、標月30万円の方が、7月1日~7月15日(15日間)まで入院し、医療費全額(10割)が100万円、窓口での自己負担額(3割)が30万円だった場合。8万100円+(100万円-26万7000円)×1%=8万7430円になるので、30万-8万7430円=21万2570円が返金されることになります。

注意点は

ただ、「高額療養費」のポイントは月単位で計算されるところです。そのため、このポイントをきちんと押さえていなければ大きく損をしてしまう場合があります。たとえば、入院期間、トータルの自己負担額は上記ケースとまったく同じ場合でも、入院時期が7月25日~8月6日(15日間)のように月をまたいでしまうケースだと、仮に7月、8月分とも自己負担額が15万円の場合は、7月、8月ともに8万100円+(50万円-26万7000円)×1%=8万2430円になるので、15万円-8万2430円=6万7570円がそれぞれの月に返金されます。

つまり、高額療養費の合計額は6万7570円×2か月=13万5140円になるため、トータルの自己負担額は変わらないのに、月をまたがなかったケースに21万2570円返金されるのと比べて、実に7万7430円も返金額が少なくなってしまうのです。

もちろん、病気やケガとなれば、入院や手術の日程を調整するのは難しいのですが、とりあえず「高額療養費は月単位」ということを頭の片隅に入れておくと損はありません。

ちなみに、手術や入院などあらかじめ医療費が高額になることがわかっている場合は、事前に健康保険組合等に手続きをして「限度額適用認定証」を受けておけば、病院の窓口では自己負担限度額までの支払いで済むようになります。最終的な負担額は変わりませんが、一旦大きな金額を用意する必要がなくなり、負担がかなり軽減されるので、あわせて押さえておくとよいでしょう。

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