特約付き医療保険に入るのは本当にお得か

白内障関連の治療なら、かかる費用は58万円

「治療が難しい病気にかかったら大変」と医療保険に加入する人は結構多い。だが「先進医療の定義」を知っていますか(写真:CORA/PIXTA)

「もし病気になったら、おカネがかかる。特に治療が難しい病気になったら……」。このように医療保険に加入している人の中には「先進医療特約があるから」という人は多いかもしれません。そこで今回は、「先進医療」や、医療にまつわる公的保障などについて考えてみたいと思います。内容を把握できると、医療保険の選び方が変わるかもしれません。

「最先端医療」のすべてが特約の対象とは限らない

日々進化する医療の世界では、新しい技術が次々と生み出されています。
その中で、効果や安全性などを鑑みて、必要なものは公的保険の対象となり、私たちは、自己負担3割(現役世代の場合)で医療を受けることができています。

では、「先進医療」については、どう考えるべきでしょうか。現在のところ「公的保険の対象とするには至らないものの将来その可能性があり、厚生労働省が対象治療として認めている『先進医療』」は、102種類あります(2018年2月1日現在)。

実は、民間保険会社の医療保険に付加する、一般的な先進医療特約で保険金を受け取ることができるのは、この厚生労働省が定義する「先進医療」が対象です。最先端の治療は、先進医療以外にもありますが、それらすべての治療で保険金が下りるわけではない点に注意が必要です。

なお、先進医療の対象となるには、「指定された医療機関」で受診する必要があります。かかりつけの病院や、最寄りの病院で受けた治療では対象とならない場合があることは、保険金を受け取れるかどうかを考えるうえで、あらかじめ知っておきたい条件です。

そうすると、治療は大きく分けると、3つということになります。(1)公的保険の対象になる治療、(2)厚生労働省が認めた先進医療、(3)そのほかの最先端の治療法、です。(2)は前述したとおりですが(2)と(3)、つまり公的保険対象の医療以外は、費用のすべてを自己負担するのが原則です(自費診療)。

ここでよく聞かれるのが、混合診療です。混合診療とは、公的保険対象の診療と自費診療を同時に受ける場合のことを言いますが、すべて自己負担となるのが原則です。

たとえば公的保険対象の治療50万円と、自費診療30万円を同時に受診するとします。このとき、50万円については3割負担の15万円に、残りの30万円は全額負担で合計45万円に、とはならず、80万円すべてが自己負担となるのが原則です。

しかし、実は、先進医療(2016年4月以降は条件を満たす患者申告の最先端治療も)については混合診療を受けた場合でも、保険適用分の治療については自己負担3割が適用されます。つまり、先進医療分のみ全額負担となり、上記の例では45万円の負担となります。

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