若者の志願者減で「児相の事故」が減らない現状 事故の検証を感情論ではなく「数値化すべき」

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ここ最近の重大事故の検証報告を見ると「よく使われる文言」があります。

「もっと早く介入すべきだった」
「救える命だった」
「リスクアセスメントをしっかりすべきだった」
「職員に子どもを救うという情熱がなかった」

などの感情的提言で終わるので、他分野の専門家からは嘲笑されますし、報告書を見ても現場職員は「では私たちはどうすればいいのか?」と思いますし、制度や政策が劇的に変わることがないのです。

報告書で見るべき「ポイント」

さて上記の「よく使われる文言」を見て、皆さんお気づきになったでしょうが、一切数値が入っていないのです。今後皆さんが報告書を見るときのポイントはここです。

①全ケースのノミナル(平均的指標)はどうなのか?
②該当ケースはノミナルからどれくらい外れているのか?

ノミナル周辺から外れていない→日々の業務量等を測定し、そのケースにおいて標準的な支援技術が使えたか、使えないか?
ノミナルから外れている→業務量では対応できるレベルか、対応できないレベルか?

③日々の業務量が過重の場合(ほとんどのケースが該当)、それでは人員や予算を増加した場合、そして提言された対策を実行した場合、その事故ケースについてFMEA(故障モード影響解析)を行い、その結果リスクを取り除けて、今後同様な事例が起こった場合は救えるのか、救えないのか?

これらは他領域の事故調査委員会ではリスク評価として取り入れられているもので、①~③はすべて「数値化」できます。つまり数値化すると、例えば管轄人口40万人当たり1児相あれば重大事故率が劇的に減少、管轄人口が100万人を超えると数年に1回重大事故が起こる確率が劇的に増加。親にパーソナリティ障害・精神疾患があり、児相の対応に3連続対応しない(電話拒否や訪問拒否)場合はリスクが70倍上がるので警察マターにすべき、年間の児童虐待通告数が20(その自治体の真の必要福祉司数以下)の自治体は重大事例がほとんどない、などすべて数値化できるのです。

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