日本が病気の予防を軽視してきた根本的な事情 エビデンスに基づいた政策立案が今こそ必要だ

一方で、病気の予防や健康づくりの分野は必ずしもエビデンスがしっかりあるものばかりではありません。逆に津川さんに質問したいのですが、日本の場合は病気の予防や健康づくりについて、「診療報酬に入らないからエビデンスがない」、「エビデンスがないから診療報酬に入らない」という両側面がありますが、なぜ予防や健康づくりが重要視されてこなかったのでしょうか。

津川：日本では、歴史的に予防と治療が別々の制度の中で提供されるように設計され、その影響が今でも残っています。

診療報酬制度は、どの医療行為や薬、医療機器が保険でカバーされるのか規定するだけでなく、それらの1つひとつの価格も決定します。通常、診療報数は2年に1回改定されるのですが、それが病院などの医療機関や医療従事者に与える影響はとても大きなものです。

診療報酬は予防を基本的にカバーしない

このように、日本の医療の中で診療報酬が果たす役割は大きいのですが、診療報酬制度は歴史的に病気になった人を治す“治療的なサービス”のみをカバーして、ワクチンや健康診断などの予防は基本的にはカバーされません。予防は補助金や地方自治体の予算で提供されており、ワクチンやがん検診など一部のものは開業医などに「広めてください」という形で降りてきます。

病気にかかった患者さんが病院に来て検査したり薬の処方をしたりすることではじめて、病院や医療者には診療報酬制度に応じた金額が支払われます。予防して病気にならないでおいてもらうことは、場合によっては医療機関の収入減につながってしまいます。つまり、医療機関には予防を積極的に推進する経済的なインセンティブはないのです。

この制度上のゆがみが定期健康診断や人間ドックの受診率の低さなどにつながっていると思われます。医療提供者がメリットを得られるようにならないと予防は広まりません。日本が将来的に考えなければいけないことは、この制度上のゆがみを解消することです。例えば、予防を診療報酬の枠組みの中に取り入れて、予防も治療もきちんとカバーされるような制度設計にすることも1つの案でしょう。

佐藤：病気の予防を広めるための制度設計をして、例えば、保険者や企業、かかりつけ医などにインセンティブを持たせたとしても、「予防をしっかりすれば病気になりにくい、あるいは病気にならなくなる」などという明確なエビデンスがなければ意味がありません。

そのエビデンスがないのであれば、予算を割いてでも、ある程度はつくっていく必要があると考えます。私が事務局長を務める「明るい社会保障議連」の提言の結果、今年度から厚生労働省・経済産業省では予防や健康づくりの大規模実証事業を行い、各種予防のエビデンスの作りを始めています。