岡山県奈義町が実現した｢老いを楽しむ｣社会 高齢者が、自ら主体となって動く秘訣は？
団塊の世代がすべて75歳以上となる2025年。医療費の抑制を狙い、政府は入院患者を在宅医療に移す取り組みを始めており、高齢者や要介護者が住みなれた地域で自分らしい人生を全うするための「地域包括ケアシステム」の導入が進められている。そんな中、行政などの枠を超えた独自の試みにより、高齢者が主体となって活気付いている場所として注目されているのが岡山県奈義町である。日本全体にとっての喫緊の課題である地域包括ケアの在り方とは？ また、その導入のカギとなるものは何か？ 奈義町の取り組みを通して、ヒントが見えてくるかもしれない。
地域全体で寄り添う医療
日本が本格的に超高齢社会を迎える「2025年問題」が目前に迫っている。厚生労働省によれば、2025年に75歳以上の後期高齢者の人口が日本全体の18％に達する見込みだ。医療費、社会保障費の急増という問題を解決するために、医療・介護・行政・地域が連携して、高齢者の生活を支える「地域包括ケアシステム」の必要性が叫ばれる中、数々の先進的な試みが自然発生的に行われているのが、岡山県奈義町である。
人口約6000人という中山間部の小さな町であり、高齢者の割合は人口全体の約3割。この町が興味深いのは、「プライマリ・ケア」に積極的に取り組んでいることだ。プライマリ・ケアとは、家庭医が中心となって「何でも相談に乗る総合的な医療」のことで、地域包括ケアが目指す、地域全体の実情に根ざした医療・介護を実現する。だが、そのためには診療所の医師・看護職員だけでなく、行政や地域が連携することが不可欠だ。
その大きな原動力となっているのが、医師の松下明氏だ。現在、岡山家庭医療センターの奈義ファミリークリニック所長を務めている。神奈川県出身の松下氏が、大学時代に出会ったのが、「プライマリ・ケア」と題されたアメリカの家庭医療の教科書だった。松下氏が語る。
松下 明
「当時、地域で働く家庭医という専門ジャンルは日本にはなく、無医村の医者を目指していた私にとっては、まさに我が意を得たり、というものでした。ならば、自分でこの新しいジャンルを切り開いていこうと、当時、全国初のアメリカ式家庭医コースを導入した岡山県倉敷市の川崎医科大学総合診療部で研修を受け、さらにアメリカのミシガン州立大学関連病院に家庭医療レジデントとして留学しました。その後、研修時に家庭医のモデルクリニックとして見学したことのあった奈義町に2001年から赴任することになったのです」
家庭医の役割とは、地域医療の総合的な窓口となることだが、専門医療が主流である日本ではなかなか馴染まなかった。だが、松下氏は0～100歳まで、患者のさまざまな相談を受ける"メディカルホーム"を独自に構築することで、地域住民の日常的なケアを行いつつ、必要に応じて専門医を紹介するという仕組みをつくった。それは現在、政府が進める地域包括ケアシステムをまさに先取りするかたちとなった。
「なんでも相談できる」白衣を着ない医師
特徴的なのは、電子カルテを活用した「家族図」により、患者本人だけでなく、家族全体の生活を全方位的に網羅した特徴や動向を把握していることだ。背景を複合的に見渡すことで、なぜその病気を発症したのかという原因を俯瞰的に捉えることができる。また、遠方にいる親類家族などとも連携することで、高齢者のケアを互いに信頼感を持って総合的に行っていく。
「私が目指しているのは、"医療に詳しい近所のおじさん"。ですから、白衣も着ません。医者らしくない医者として、地域の人が気軽に相談できる存在でありたいと思っています」
今後各地域に家庭医を根付かせていくためには何が必要なのか。
「まずは、患者やご家族と丁寧に関わっていく心の通ったコミュニケーションが必要です。次に、さまざまなタイプの患者に対応できる包括的な診療能力。そして最後に、地域住民を継続して見守るという自負心です。家庭医には技術だけでなく、地域全体を元気にしたいという気持ちが必要です」
なぜこの小さな町で、プライマリ・ケアを実現できたのだろうか。
「人口のサイズがちょうど良かったと言えるかもしれません。また、地域全体の家族同士の関係を把握している保健師を始めとしたプロフェッショナルも揃っています。かつて奈義町では軍医の経験者が総合的な医療の窓口を担っていた歴史もあり、家庭医の存在が理解されやすかったという経緯があると思います」
最初から専門医にかかるのではなく、総合的な診療を受けることは、根本的な原因を見つけ出したり、病状の改善を図ったりする上でも有効であり、QOL（生活の質）向上にもつながる。そこで重要になってくるのがチームだ。松下氏のチームでは週１回ほど医師や看護師、訪問看護師、ケアマネジャーが情報交換を行い、いわば医療・介護の「多職種連携」を実現することで、「高齢者とのつながり」を継続的に更新している。
